O que é melasma no rosto

O melasma, também chamado de cloasma, é um tipo de mancha amarronzada ou escurecida que surge em áreas expostas ao sol, principalmente na face.

O melasma ocorre com mais frequência nas mulheres, especialmente nas de pele mais morena e em idade reprodutiva. A média de idade do surgimento do melasma na população brasileira é de 28 anos.

Homens também podem apresentar melasma, embora isso seja bem menos comum. Em geral, 90% dos casos ocorrem em mulheres e somente 10% nos homens.

Além da face, outras áreas do corpo, como pescoço, colo e braços também podem ser acometidas. Apesar de não trazer consequências ao organismo, o melasma pode provocar resultados devastadoras sob o ponto de vista emocional e psicológico para seus portadores.

Causas

A causa exata do melasma não é conhecida, mas há muitos fatores que podem aumentar o risco de se desenvolver essas manchas no rosto, sendo predisposição genética, exposição solar e estímulo hormonal, os principais.

Em relação aos fatores hormonais, os principais são a gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais (pílulas, DIU Mirena®, adesivos, etc), terapia de reposição hormonal pós menopausa e distúrbios da tireoide.

As machas escurecidas surgem porque os melanócitos, que são as células da pele responsáveis pela produção de melanina (substância que dá a cor da pele), começam a trabalhar exageradamente, produzindo melanina em excesso, o que resulta em escurecimento localizado da pele.

Essa melanina em excesso pode se localizar na epiderme (camada mais superficial da pele), na derme (camada mais profunda da pele) ou em ambas, determinando o melasma epidérmico, dérmico ou misto, respectivamente.

Essa classificação é útil pois ajuda o médico prever o grau de sucesso do tratamento, já que quanto mais profundo localiza-se o pigmento, mais difícil é alcançá-lo.

Sintomas

O melasma geralmente se apresenta com manchas irregulares, de cor marrom claro a marrom acinzentado nas áreas de pele expostas ao sol, principalmente na face.

As lesões são geralmente simétricas, atingido de forma semelhante ambos os lados da cara. As manchas podem afetar a testa, nariz, bochechas, área do lábio superior e queixo.

Existem três padrões de distribuição do melasma na face. São eles:

• Melasma centrofacial: quando envolve testa, bochechas, nariz, lábio superior e queixo.
• Melasma malar: quando envolve bochechas e nariz.
• Melasma mandibular: quando envolve áreas ao redor da mandíbula.

Em um estudo brasileiro de 302 mulheres com melasma, a maioria das pacientes teve pelo menos seis regiões faciais afetadas, sendo as regiões zigomática (maça do rosto) (84%), superior labial (51%) e frontal (50%) as mais acometidas.

Na esmagadora maioria dos pacientes, o melasma é assintomático. Raramente ocorrem coceira, ressecamento ou vermelhidão da área mais escurecida.

Menos de 10% dos pacientes com envolvimento facial apresentam também melasma extra-facial. Os locais mais envolvidos são os braços (95%), antebraços (80%), tórax (47%) ou costas (11%).

O melasma é uma condição crônica e recorrente. Quando as manchas surgem por conta de gravidez ou tratamento com hormônios, elas podem desaparecer após o parto ou ao final do tratamento.

Na maioria dos casos, porém, as lesões são persistentes, tendem a melhorar com o tempo, mas não desaparecem totalmente.

Independentemente da causa, as manchas tendem a piorar com a exposição solar.

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Tratamento

Não há cura para o melasma, ou seja, não há nada que faça as manchas desaparecerem para sempre. A boa notícia é que é possível clareá-las em até 100%, dependendo do caso, e, se a proteção solar for adequada, dificilmente elas voltarão.

Para entendermos como funciona o tratamento do melasma, precisamos saber como a melanina é produzida.

Numa pele normal , podemos imaginar que os melanócitos são as máquinas de uma fábrica que produz pigmento. Para funcionar, essas máquinas precisam de combustível (sol) e, quando pronto, o produto final (melanina) é armazenado no estoque (camadas mais superficiais da pele: epiderme e derme). Os hormônios funcionam como o óleo que lubrifica as máquinas (sem ele, as máquinas podem não funcionar perfeitamente).

Acontece que, no melasma, essas máquinas se tornam muito eficazes e econômicas, ou seja, com uma quantidade mínima de combustível, passam a produzir quantidades enormes de melanina, que acabam se acumulando e ocupando todo o estoque.

Assim, o tratamento do melasma se baseia em (1) cortar o combustível dessas máquinas (proteção solar), (2) tentar “sabotar” essas máquinas tornando-as mais lentas (uso de cremes e loções despigmentantes), (3) esvaziar o estoque (tratamentos feitos em consultórios dermatológicos, como peelings e lasers) e (4) eliminar o uso de hormônios, quanto possível.

A proteção solar não se limita ao uso de filtros solares, apesar deles serem fundamentais. É importante saber que NENHUM filtro solar protege 100% da radiação solar e que pessoas com melasma conseguem escurecer suas manchas com uma quantidade minima de sol. Daí a importância de se usar chapéus e barracas de sol, cobrindo totalmente as áreas afetadas (leia: PROTETOR SOLAR | FILTRO SOLAR | Como se proteger do sol)

Muitas são as substâncias que ajudam a clarear a pele. Elas geralmente agem inibindo uma ou mais etapas das reações químicas que ocorrem dentro do melanócito e resultam na formação da melanina.

As mais comuns são hidroquinona, ácido retinóico e ácido azelaico – esses e outros princípios ativos podem ser usados em cremes, géis e loções para uso domiciliar. Dessa maneira, dificulta-se a formação de novo pigmento. É importante destacar que esses produtos devem ser utilizados em toda a área afetada e não só nas manchas.

Para eliminar as manchas, deve-se realizar procedimentos que eliminem as camadas da pele impregnadas pelo excesso de melanina. Para tal, pode se utilizar peelings químicos, microdermoabrasão, e, raramente, fontes de luz intensa pulsada e lasers.

Esses procedimentos devem ser feitos em várias sessões, sempre evitando agredir demais a pele pois procedimentos agressivos podem causar inflamação excessiva da pele, gerando novas manchas.

Infelizmente, quando o pigmento é muito profundo, esses procedimentos não são capazes de alcançá-lo.

Por fim, as portadoras de melasma devem preferir os anticoncepcionais não hormonais, como o DIU de cobre e os métodos de barreira. Além disso, mulheres grávidas e todos que começam a usar hormônios devem intensificar a proteção solar diária, prevenindo, assim, o início do problema.

Referências

Este artigo foi escrito em co-autoria da Dra. Joana C. Brack, Dermatologista

Melasma é o surgimento de manchas escuras na pele, que normalmente aparecem no rosto, mas pode ocorrer em outras áreas expostas ao sol, como braços e colo. É um dos problemas de pele mais comum entre as mulheres em idade fértil (3ª queixa mais comum em consultórios dermatológicos), porém também pode afetar os homens. Quando surgem na gravidez, as manchas são chamadas de cloasma gravídico.

Não há uma única causa definida para o melasma, mas sabe-se que ele está relacionado principalmente à exposição solar, mas também ao uso de anticoncepcionais e algumas outras medicações, fatores hormonais, predisposição genética, algumas doenças (ex: hepatopatias) e à gravidez. A maior parte das pessoas com melasma possui um histórico de exposição diária ou intermitente ao sol, além disso o calor e a luz visível são fatores subjacentes. É mais comum em mulheres, aproximadamente 90% dos casos, e àquelas com tons de pele mais escuro tem mais probabilidade de apresentar a doença.

São diversos os fatores que podem desencadear o surgimento do melasma, dentre eles:

• Exposição ao sol, pois a luz ultravioleta estimula os melanócitos (que produzem os pigmentos de cor da pele, a melanina). Apenas uma pequena quantidade de exposição solar pode fazer com que o melasma retorne, mesmo em uma pessoa que já o tratou anteriormente, e essa é uma das principais razões de porque os casos aumentam no verão.
• Mudanças hormonais causadas pela gravidez, uso de pílulas anticoncepcionais ou repositores hormonais, além das endocrinopatias, como as doenças da tireóide
• Produtos cosméticos para o tratamento da pele que acabam por irritá-la podem piorar os episódios de melasma.

• Melasma epidérmico: Quando há depósito aumentado de pigmento através da epiderme (camada mais superficial da pele).
• Melasma dérmico: Caracterizado pelo depósito de melanina ao redor dos vasos superficiais e profundos.
• Misto: Quando se tem excesso de pigmento na epiderme em certas áreas e na derme em outras regiões.

Ainda há três tipos comuns de padrão facial de melasma, o malar (maçãs do rosto), centrofacial (testa, bochechas, acima do lábio, nariz e queixo) e mandibular, conforme a região em que aparece.

Cloasma gravídico

Os sintomas do melasma são escurecimento de áreas da pele expostas ao sol, majoritariamente no rosto. As cores variam de acordo com o tom de pele da pessoa e o formato é irregular e, normalmente, simétrico, sendo igual dos dois lados do rosto.

O dermatologista normalmente faz o diagnóstico de melasma reconhecendo a sua aparência típica de manchas na face. Uma luz negra (lâmpada de Wood) também pode ser utilizada para ajudar no diagnóstico. É mais comum que seja diagnosticado o tipo misto de melasma e muito raramente é necessário uma biópsia da pele para excluir outras causas para a hiperpigmentação no local.

São vários e diversos os fatores que aumentam o risco da pessoa desenvolver melasma, entre eles:

• Ser mulher, pois elas representam aproximadamente 90% do total dos casos de melasma conhecidos
• Ter um tom de pele mais escuro, como as africanas e afrodescendentes, indianas, hispânicas e asiáticas, pois são mais propensas a contrair melasma por possuírem mais melanócitos ativos para a produção de melanina (pigmentação da pele)
• Estar gestante também contribui devido às alterações hormonais
• Algum familiar direto já ter tido melasma
• Altas temperaturas, exposição ao sol e período de verão.

Ao aparecimento de manchas no rosto e corpo é sempre importante procurar um dermatologista para verificar. Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar ao consultório com algumas informações:

• Uma lista com todas as manchas e há quanto tempo elas apareceram
• Se já teve outros episódios de melasma, informar quando foi a primeira vez e a data dos últimos tratamentos
• Histórico médico, incluindo outras condições que tenha e medicamentos ou suplementos que tome com regularidade

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

• Com qual frequência você se expõe ao sol e por quanto tempo?
• Costuma usar protetor solar? Qual FPS? Qual a quantidade de protetor aplicado? Lembra de reaplicar ao longo do dia?
• Já teve outros episódios de melasma anteriormente? Como foi tratado?
• Algum parente próximo (pais e/ou irmãos) já teve melasma?
• Já fez ou faz tratamentos com hormônios?
• Usa pílula anticoncepcional?
• Está grávida ou com suspeita de gravidez?

É importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante, pois isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar. E caso tenha uma dúvida nova durante o atendimento ou tratamento, não hesite em perguntar ao profissional.

Caso apareçam manchas na região do rosto ou pescoço a pessoa deve procurar imediatamente um dermatologista para verificar o que está acontecendo. Mesmo que seja um caso recorrente de melasma, é importante verificar com o especialista o tipo e tratamento adequado para este momento.

O melasma não é cancerígeno, mas manchas na pele podem ter diversos significados.

Os tratamentos para melasma variam, mas é importante que o paciente sempre se proteja contra os raios ultravioleta e a luz visível, além de procedimentos para o clareamento e uso de medicamentos tópicos e/ou orais.

Para iniciar o tratamento é necessário cuidar da proteção contra os raios solares, e, para isto, se deve aplicar um bom protetor solar, em quantidade generosa, com fator de proteção (FPS) mínimo de 30 nas regiões expostas do corpo. É importante que o paciente dê preferência para os que oferecem proteção contra os raios ultravioleta A (UVA) e ultravioleta B (UVB). O filtro ajuda a estabilizar os benefícios do tratamento.

Para ajudar na remoção das manchas podem ser utilizados cremes clareadores a base de hidroquinona, ácido glicólico, ácido retinóico, arbutin, cisteamine, ácido azelaico, entre outras substâncias, e, os resultados demoram cerca de dois meses para aparecer. O método não funciona em todos os pacientes e, mesmo que os resultados apareçam mais rapidamente, é necessário tempo para estabilizar a condição e impedir que a mínima exposição ao sol traga os sintomas de volta. O tratamento será constante/contínuo.

Ainda é possível que o paciente e o dermatologista optem por tratar a doença com o uso do peeling, que pode clarear a pele de forma gradual e, muitas vezes, mais rapidamente que os cremes. Contudo, é bom se atentar para a profundidade do procedimento, lembrando que os mais superficiais são mais seguros que os profundos e o dermatologista poderá dizer qual é a forma mais adequada caso a caso.

Também existe a possibilidade de usar laser ou outras formas de energia luminosa para ajudar no processo, mas o profissional tem que ser reconhecido na técnica e ela deve ser a mais adequada para o caso. Se não for a mais recomendada ou não for aplicada corretamente, o procedimento pode gerar ainda mais manchas na pele do paciente.

Terapia transepidérmica: Técnica que auxilia na penetração de ativos e permite que produtos como ácidos, clareadores e antioxidantes alcancem a camada mais profunda da pele, levando ao clareamento da mancha. Ele associa duas tecnologias:

• Radiofrequência fracionada que abre pequenos canais na pele e estimula colágeno
• Ultrassom para melhorar a absorção dos produtos de forma mais intensa e profunda.

São realizadas de 4 a 6 sessões com intervalos semanais ou quinzenais . A pele fica vermelha e sensível, sendo necessário o uso de proteção solar.

Laser fracionado não ablativo: Indicado para a remoção de manchas inclusive melasma, produz milhares de pequeninas ilhas de tratamento no rosto da paciente.

A grande vantagem é esse efeito "fracionado" permite que a pele se recupere muito mais rapidamente do que se toda área tivesse sido tratada de uma só vez, como acontece nos tratamentos a laser mais comuns e nos peelings químicos e físicos.

Essa recuperação fracionada da pele resulta em uma reconstituição rápida da epiderme. Nas zonas de áreas tratadas as ondas do laser vão penetrar profundamente na derme e, assim, eliminar as células pigmentadas que geram as manchas. Cada sessão tem como objetivo tratar de 12% a 50% da superfície da pele.

O uso de protetor solar é obrigatório após o tratamento. Para pessoas de pele morena ou que tenham tendência a ter manchas é necessário um pré-tratamento com ácidos e despigmentantes (substâncias clareadoras). Além disso, o tratamento só deve ser realizada por dermatologistas ou médicos muito experientes porque caso contrário existe o risco de piora da mancha.

Os resultados em porcentagem na redução do melasma são variáveis e a remoção completa nem sempre é obtida, na média é possível obter 20% melhora por sessão.

São realizadas de 4 a 6 sessões com intervalos quinzenais. A pele fica vermelha, sendo necessário o uso de proteção solar.

Laser fracionado ablativo: Tratamento mais agressivo com laser de CO2 ou Erbium, na verdade são lasers com grande afinidade pela água, consegue eliminas ilhotas de pele, no caso do melasma é usado em doses muito baixa para fazer mini perfurações na pele e permitir a entrada de medicamentos clareadores, técnica essa chamada de drug delivery (entrega substância com mais eficacia na pele).

O tratamento só deve ser realizada por dermatologistas ou médicos muito experientes, porque caso contrário existe o risco de piora da mancha.

São realizadas de 4 a 6 sessões com intervalos quinzenais. A pele fica vermelha, sendo necessário o uso de proteção solar.

Laser Q-Switched: Inicialmente desenvolvido para remoção de tatuagem, a diferença para os demais é que esse tipo de laser emite raios muito rápidos, o que possibilita lesar apenas as células sem lesar o tecido adjacente.

O tratamento só deve ser realizado por dermatologistas ou médicos muito experientes, porque caso contrário existe o risco de piora da mancha. São realizadas de 6 sessões com intervalos semanais.

O tratamento se faz por cremes clareadores específicos (Hidroquinona, critrolumine, acido kojico, arbutin, entre outros), uso sistemático de protetores solares, muitas vezes associados à fotoprotetores orais ou antioxidantes (Picnogenol, Polipodium Leucotoma, Oleo de Borrage, Polifenóis, Glutationa) e o acido tranexamica oral.

Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.

Após o aparecimento do melasma, o paciente pode esperar que ele demore alguns meses para começar a regredir, e mesmo depois de clareado é necessário continuar com um tratamento de manutenção recomendado pelo dermatologista. Mesmo assim, como ainda não há cura para o melasma, as manchas podem voltar à pele depois de algum tempo.

O mais importante no caso do melasma, é evitar a exposição solar e sempre usar bons protetores solares com o mínimo de FPS 30, sempre em quantidade generosa e lembrado de reaplicar ao longo do dia. Como a pele se torna mais sensível, é bom sempre atentar para a qualidade dos cremes e maquiagens que usará daí por diante, uma vez que irritações também podem interferir no melasma.

Também pode ser necessário rever o uso de hormônios como repositores ou para controle de natalidade. É importante seguir as recomendações médicas caso a caso, no mais, a doença não traz grandes complicações para a vida do paciente.

O uso de protetor solar diariamente é importante para todas as pessoas, mas para aquelas que sabidamente têm tendência a adquirir o melasma ou se enquadram nos fatores de risco os cuidados devem ser ainda maiores. O principal da prevenção é evitar a exposição ao sol e sempre usar um bom protetor solar no rosto e demais áreas expostas. A aplicação deve acontecer várias vezes ao dia com a finalidade de evitar o estímulo para produção de pigmento. A aplicação de antioxidantes tópicos como a vitamina C atua como potencializador do filtro solar. Se a pessoa já apresentou os sintomas ou sabe-se que tem grande tendência a desenvolver melasma, ela ainda pode conversar com os médicos para, se possível, evitar pílulas anticoncepcionais e reposição de hormônios.

Apesar do melasma poder ser uma doença crônica com períodos que aparece e outros que desaparece, o prognóstico para a maior parte dos casos é bom. Como ele se desenvolve devagar, o clareamento também tende a ser lento, baseando-se sempre na estabilização dos benefícios já alcançados.

Na grande maioria dos casos que não tiveram sucesso no tratamento, a razão foi porque o paciente continuou se expondo ao sol sem os devidos cuidados ou de forma excessiva.

Tratando corretamente e tomando todos os cuidados diariamente é possível que os episódios de melasma não voltem a se repetir, apesar da doença ainda não ter cura.

Corretamente tratado, com o dermatologista, o melasma não apresenta complicações referentes à doença, apesar dele poder demorar um pouco para começar a clarear e pode ser uma doença recorrente (crônica).

Sociedade Brasileira de Dermatologia

Valéria Campos, dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - CRM 73176/SP

Academia Americana de Dermatologia

Carolina Marçon, dermatologista e membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Academia Americana de Dermatologia – CRM: 113379