Apa perbedaan antara pemberian makanan enteral dan parenteral?

Dukungan Nutrisi Parenteral

Pemberian dukungan nutrisi yang adekuat bertujuan untuk mencegah dan mengatasi kondisi malnutrisi serta mencukupi kebutuhan kalori pasien di rumah sakit. Metode pemberian dukungan nutrisi yang utama adalah melalui saluran pencernaan (oral atau enteral). Namun, terkadang metode ini tidak dapat memenuhi target nutrisi pasien, sehingga memerlukan pemberian nutrisi parenteral.1,2

Lebih lanjut, alasan pemberian nutrisi parenteral adalah adanya kegagalan fungsi atau kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Kegagalan fungsi saluran cerna menyebabkan penyerapan makronutrien dan mikronutrien kurang dari jumlah minimal yang diperlukan. Kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna adalah obstruksi mekanis saluran cerna, iskemia usus, ileus berkepanjangan, perdarahan saluran cerna bagian atas, serta kondisi hemodinamik tidak stabil.1,2

Nutrisi parenteral merupakan bentuk pemberian nutrisi secara intravena untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan kalori bagi pasien yang tidak dapat menerima makanan melalui saluran cerna. Istilah nutrisi parenteral total/ total parenteral nutrition (TPN) juga merujuk pada pemenuhan kebutuhan nutrisi dan kalori hanya dengan pemberian nutrisi secara intravena. Sementara itu, istilah nutrisi parenteral tambahan merupakan pemberian infus nutrisi pada pasien yang menerima sebagian dari kebutuhan nutrisinya melalui saluran cerna.9 Selain itu, seiring meningkatnya penggunaan nutrisi parenteral, tenaga kesehatan juga perlu meningkatkan pengetahuan tentang komposisi, indikasi, administrasi, serta komplikasi pemberiannya.

Komposisi dan Formulasi

Nutrisi parenteral mengandung makronutrien (protein, karbohidrat, dan emulsi lemak) dan mikronutrien (vitamin, mineral, dan trace element seperti zink, tembaga, iodine, zat besi, dll.). Formulasi nutrisi parenteral terdiri dari formula 2-in-1 dan formula 3-in-1. Kandungan pada formula 2-in-1 terdiri dari karbohidrat, asam amino, serta mikronutrien; sedangkan formula 3-in-1 atau total nutrient admixture (TNA) memiliki tambahan kandungan emulsi lemak intravena. Selain 2 formula standar, terdapat formulasi khusus dengan kandungan asam amino rantai cabang/ branched chain amino acid (BCAA) seperti Valine, Leucine, Isoleucine untuk indikasi ensefalopati hepatik.9

• Protein/ Asam amino
  Kandungan protein dalam bentuk asam amino pada nutrisi parenteral juga berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dengan tujuan mencegah otot rangka mengalami degradasi akibat glukoneogenesis. Oksidasi 1 gram protein akan menghasilkan energi 4 kcal.4,9

• Karbohidrat
  Karbohidrat merupakan sumber kalori utama pada hampir semua nutrisi parenteral. Dan Oksidasi 1 gram glukosa akan menghasilkan 4 kcal. Jumlah kebutuhan karbohidrat pada orang dewasa adalah 4-5 g/kg BB/hari. Kecepatan maksimal infus glukosa adalah ≤5 mg/kg/menit untuk mengurangi risiko perubahan metabolik.9

• Emulsi lemak
  Emulsi lemak tersedia dalam konsentrasi 10%, 20%, dan 30%. Bisa berasal dari minyak kedelai, minyak safflower (kesumba), minyak kelapa, minyak zaitun, atau minyak ikan. Oksidasi 1 gram emulsi lemak intravena menghasilkan energi 9 kcal. Penggunaan nutrisi parenteral dengan kandungan emulsi lemak dapat mengurangi risiko hiperglikemi khususnya pada pasien dengan resistensi insulinJumah kebutuhan lemak pada orang dewasa adalah 0,5 – 2,5 g/kg BB/hari. Sedangkan pada pasien dengan hipertrigliserida (kadar Trigliserida 350-400 mg/dl), sebaiknya henti sementara dalam pemberian emulsi lemak.9

Indikasi

Secara umum, indikasi pemberian nutrisi parenteral adalah untuk pasien malnutrisi dan berisiko mengalami malnutrisi yang kontraindikasi/ tidak dapat menerima makanan melalui saluran cerna. Selain itu, juga bagi pasien yang kebutuhan nutrisinya tidak dapat tercukupi hanya dengan pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Penentuan kondisi malnutrisi dan risiko malnutrisi dapat melalui perhitungan Nutritional Risk Screening (NRS) 2002. Beberapa kondisi yang berisiko mengalami malnutrisi dan mungkin memerlukan nutrisi secara intravena antara lain:2

• Gangguan penyerapan atau kehilangan nutrisi
  Contohnya adalah sindrom usus pendek (short bowel syndrome), pengeluaran cairan fistula saluran cerna >500 ml/hari, serta gangguan mukosa usus halus yang disebabkan oleh radiasi atau kemoterapi, enteropati akibat autoimun, atau diare pada bayi yang sulit sembuh.

• Obstruksi usus mekanis
  Sumbatan lumen usus dapat terjadi karena penyempitan, perlekatan, inflamasi, kanker peritoneum, serta superior mesenteric artery syndrome (penekanan duodenum oleh aorta dan arteri superior mesenteric). Oleh karena itu, pasien dengan obstruksi usus mekanis akan mengalami muntah berulang dan terbatas dalam menerima asupan secara oral.

• Pembatasan asupan oral atau enteral
  Kondisi ini terjadi apabila pasien dengan iskemik usus dan pankreatitis berat.

• Gangguan motilitas
  Gangguan motilitas dapat terjadi pada ileus berkepanjangan, pseudo-osbtruction, dan gangguan perlekatan usus yang berat.

• Ketidakmampuan mempertahankan akses enteral
  Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan aktif saluran cerna, atau pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

• Pasien kritis1
  Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) merekomendasikan pemberian nutrisi parenteral segera pada pasien ICU yang kontraindikasi dengan pemberian nutrisi enteral, mengalami malnutrisi berat, atau termasuk kategori high nutrition risk (NRS >3). Selain itu, rekomendasi pemberian nutrisi parenteral sebagai tambahan nutrisi enteral juga untuk pasien yang tidak dapat mencapai setidaknya 60% kebutuhan energi dan protein setelah 7-10 hari perawatan di ICU. Rekomendasi waktu pemberian nutrisi secara intravena sebagai tambahan tidak bersifat mutlak, bergantung pada keparahan penyakit dan risiko malnutrisi pada pasien.

• Pasien kanker3
  Ketika pemberian makanan secara oral atau enteral tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan kalori. Contohnya pada pasien enteritis radiasi yang berat, mengalami malabsorpsi berat, obstruksi usus kronis, atau kanker peritoneum.

  Pemberian nutrisi parenteral merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan saluran cerna yang dapat berfungsi dengan baik untuk mengabsorpsi makronutrien dan mikronutrien secara adekuat. Kontraindikasi relatif lainnya adalah akses vena yang sulit, risiko pemberiannya lebih besar dari manfaatnya, dan kondisi pasien tidak memungkinkan untuk menerima dukungan nutrisi secara agresif.11

Administrasi

Waktu pemberian nutrisi parenteral2

Rekomendasi waktu untuk memulai pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:

• Dewasa
  • Pemberian nutrisi parenteral dapat mulai pada pasien dengan status gizi baik, stabil, namun tidak dapat menerima asupan oral atau enteral secara signifikan (>50% dari jumlah kebutuhan)
  • Mulai dalam 3-5 hari pada pasien yang berisiko mengalami malnutrisi dan tidak dapat mencapai standar asupan oral atau enteral.
  • Lakukan nutrisi parenteral segera pada pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang tidak cukup atau tidak memungkinkan menerima asupan oral atau enteral.
  • Penundaan pemberian awal nutrisi parenteral pada pasien dengan kondisi metabolik yang tidak stabil hingga kondisi pasien membaik.
• Anak
  Nutrisi parenteral dapat dimulai dalam 1-3 hari pada anak usia <1 tahun dan dalam waktu 4-5 hari pada anak atau remaja yang tidak dapat menerima asupan secara oral/enteral dalam jangka panjang.

• Bayi
  Pada bayi dengan BBLR sangat rendah (<1500 gram) nutrisi parenteral dapat mulai diberikan setelah kelahiran, namun tidak ada data yang memadai terkait waktu pemberian nutrisi parenteral yang ideal pada bayi prematur atau bayi dengan kondisi kritis.

Pemberian nutrisi parenteral dapat berhenti secara bertahap seiring peningkatan asupan enteral atau oral. Apabila asupan enteral atau oral dapat terpenuhi sebanyak 65-75% dari kalori yang ditetapkan, asupan dapat dihentikan. Nutrisi enteral atau oral harus dimulai ketika saluran cerna dapat menyerap zat gizi dengan baik dan motilitas usus memadai yang ditandai dengan bunyi usus normoaktif, aliran flatus atau feses, dan drainase nasogastrik minimal.4

Akses pemberian2,4,5

Pemberian Nutrisi parenteral bisa melalui vena perifer atau vena sentral. Pertimbangan pemilihan jenis vena berdasarkan pada: 

• Osmolaritas dan pH larutan nutrisi parenteral
  Vena perifer tidak dapat menoleransi larutan yang bersifat hipertonis karena dapat menyebabkan iritasi pada vena, nyeri, phlebitis, dan thrombosis. Oleh karena itu, vena perifer hanya dapat digunakan untuk larutan nutrisi parenteral dengan osmolaritas <900 mOsm/L dan pH >5 dan <9.

• Akses vena
  Vena sentral digunakan pada pasien dengan akses vena perifer yang rapuh atau sulit ditemukan.

• Kondisi pasien
  Pemberian nutrisi melalui vena sentral diperlukan pada pasien yang menggunakan beberapa lumen untuk pemberian infus dan obat intravena, serta pada pasien dengan pembatasan cairan yang membutuhkan nutrisi dengan kalori tinggi karena nutrisi parenteral dengan kalori tinggi dan volume sedikit memiliki osmolaritas yang besar.

• Komposisi dan jumlah kalori larutan nutrisi parenteral yang akan diberikan
  Kandungan asam amino >5% dan dextrose >10% tidak dapat ditoleransi oleh vena perifer karena memiliki osmolaritas yang tinggi. Sementara itu, kandungan lemak dapat menurunkan osmolaritas dan memiliki efek proteksi pada endotel pembuluh darah sehingga larutan nutrisi parenteral yang mengandung emulsi lemak lebih cocok diberikan melalui vena perifer dibanding larutan dengan kalori yang hanya bersumber dari glukosa. Vena sentral dapat dipilih untuk pemberian nutrisi parenteral dengan kalori tinggi. Jumlah kalori beberapa jenis infus nutrisi parenteral dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Daftar Kalori Infus Nutrisi Parenteral

• Jangka waktu pemberian
  Vena sentral lebih dipilih untuk pemberian nutrisi parenteral jangka panjang; sedangkan vena perifer dipilih untuk pemberian jangka pendek (≤14 hari).

Kompatibilitas Obat dan Nutrisi Parenteral6,7

Administrasi obat intravena pada pasien yang sedang menerima nutrisi parenteral diberikan melalui akses vena terpisah bila memungkinkan. Pencampuran obat ke dalam larutan nutrisi parenteral atau pencabangan melalui Y-connection berisiko menyebabkan terjadinya inkompatibilitas fisik dan kimia yang dapat memengaruhi stabilitas dan efektivitas obat. Inkompatibilitas dapat berupa perubahan warna, terjadi presipitasi, serta degradasi nutrisi atau obat. Oleh karena itu, pencampuran dan pencabangan obat dan nutrisi parenteral hanya dapat dilakukan bila tersedia data kompatibilitas yang telah terdokumentasi.

Beberapa obat yang tidak kompatibel untuk diberikan bersama dengan nutrisi parenteral melalui Y-connection antara lain: Acyclovir, Amphotericin B, Ceftriaxone, Doxorubicin hydrochloride, Midazolam, Phenytoin sodium, dan Voriconazole; sedangkan obat yang tidak kompatibel untuk dicampur antara lain Albumin dan Imipenem-Cilastatin.

Komplikasi Pemberian Nutrisi Parenteral8

Komplikasi dikategorikan sebagai berikut:

Mekanis

Pneumothorax, disebabkan oleh pemasangan kateter pada subklavikula yang kurang tepat. Gejala yang muncul berupa sesak, nyeri, dan batuk persisten. Kondisi yang berat ditangani dengan pemasangan thorax drain.

Emboli udara akibat masuknya udara melalui kateter vena. Gejala berupa sianosis, takipnea, hipotensi, dan murmur jantung.

Infeksi

Phlebitis, disebabkan oleh administrasi larutan hipertonis (osmolaritas ³900 mOsm/L) melalui vena perifer. Phlebitis ditandai dengan kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi pemasangan kateter.

Sepsis yang berkaitan dengan penggunaan kateter vena dapat disebabkan oleh proses pemasangan dan perawatan CVC yang tidak tepat. Kondisi ini ditandai dengan demam, menggigil, serta kemerahan dan bengkak di sekitar lokasi pemasangan kateter.  

Metabolik

Hiperglikemia, dapat disebabkan oleh pemberian infus larutan glukosa yang terlalu cepat, sepsis, pankreatitis, atau penggunaan steroid. Kondisi ini ditandai dengan kadar gula darah >200 mg/dl, asidosis metabolik, poliuri, dan polidipsi.

Hipertrigliseridemia, dapat disebabkan oleh pasokan lipid melebihi kapasitas aliran darah (>4 mg/kg BB/menit), sepsis, kegagalan multiorgan, dan hiperlipidemia berat. Kondisi ini ditandai dengan kadar trigliserida 300 – 350 mg/dl dalam 6 jam setelah infus emulsi lemak diberikan

Refeeding syndrome, terjadi akibat pemberian nutrisi parenteral secara berlebihan pada pasien malnutrisi berat. Manifestasi kondisi ini biasanya muncul dalam 2 minggu setelah pemberian nutrisi yang ditandai dengan malaise, edema, kelemahan, aritmia jantung, dan gambaran metabolik yang khas yaitu hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan defisiensi vitamin B1.

Daftar Pustaka

1.  Wilkinson, R.E, 2016, “New” Indications for Parenteral Nutrition, Hosp Pharm, 51 (10): 795-797.
2. Worthington, P., et. al., 2017, ASPEN: When Is Parenteral Nutrition Appropriate?, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Volume 41 Number 3.
3. Arends, J. et.al., 2016, ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients, Clinical Nutrition xxx: 1-38.
4. Skipper, A., 2015, Gizi Enteral dan Parenteral, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp 219-233.
5. United Clinical Nutrition, Administering Parenteral Nutrition [Online]. Tersedia dalam: https://in.unitedforclinicalnutrition.com [Diakses 24 Juli 2020].
6. Miranda, T., dan Andressa de A., 2016, Compatibility: drugs and parenteral nutrition, Hospital Israelita Albert Einstein, Brazil.
7. Aplikasi Lexicomp Version 5.7.4, Copyright 2020, Wolters Kluwer Clinical Drug Information, Inc.
8. Torrinhas, R. S., dan Waitzberg, D. L., 2016, Parenteral Nutrition, Encyclopedia of Food and Health, p. 225-229.
9. Wilmer, A., dan Greet V. D.B, 2012, Parenteral Nutrition, Goldman’s Cecil Medicine, Volume 2: 1394-1397.
10. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2019, Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations [Online]. Tersedia dalam: www.nutritioncare.org [Diakses 2 Agustus 2020].
11. Krznaric, Z. dan Federico, B., Topic 9 Approach to Parenteral Nutrition [Online]. Tersedia dalam:https://www.espen.org/lll-courses/course/2-on-line-courses-modules/21-topic-9-approach-to-parenteral-nutrition [Diakses 7 September 2020]

Apakah perbedaan makanan enteral dan parenteral?

Apa yang dimaksud dengan pemberian makanan parenteral?

Apa yang dimaksud dengan enteral?

Enteral melalui apa?