bidang Program KKBPKMenyusun dan/atau menyempurnakan petunjuk teknis bidang Program KKBPKMengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang Program KKBPKPeran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi di bidang Program KKBPKMenjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Penyuluh KB
- 69 -3.10 (sepuluh) tahunFPerolehan gelar kesarjanaan lainnya 1.S-3 (Strata-Tiga)2.S-2 (Strata-Dua)3.S-1 (Strata-Satu)/Diploma-4 (Diploma Empat)JUMLAH UNSUR PENUNJANGButir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah *)12345678Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
- 70 -JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG*) Dicoret yang tidak perluVLAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.Surat pernyataan melakukan kegiatan .……2.Surat pernyataan melakukan kegiatan …….3.Surat pernyataan melakukan kegiatan .……4.Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi5.Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang 6.dan seterusnya………………,………………………….NIP. VICatatan Pejabat Pengusul :1.……2.……3.……4.dan seterusnya………………,………………………….( jabatan )(nama pejabat pengusul )NIP. VIICatatan Anggota Tim Penilai :1.……2.……3.……4.dan seterusnya………………,………………………….( Nama Penilai I )NIP. ………………,………………………….(Nama Penilai II )NIP. VIII Catatan Ketua Tim Penilai :1.……2.……3.……4.dan seterusnya
- 71 -Ketua Tim Penilai, ( N a m a )NIP.
- 71 -ANAK LAMPIRAN 7BPERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAREPUBLIK INDONESIANOMOR ... TAHUN ….TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMBINAANJABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGABERENCANACONTOHDAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANADAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA AHLI MUDANomor:INSTANSI : ………………………………………MASA PENILAIAN : Bulan ………....s/d Bulan………… Tahun…………NOKETERANGAN PERORANGAN1.Nama:2.N I P:3.Nomor Seri Kartu Pegawai:4.Tempat dan Tanggal Lahir:5.Jenis Kelamin:6.Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya:7.Jabatan Penyuluh KB/ TMT:8.Masa Kerja golongan lama:9.Masa Kerja golongan baru:10.Unit Kerja :NOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IPENDIDIKANA.Pendidikan dan memperoleh ijazah/gelarMengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar1.Doktor (S3)2.Magister (S2)3.Sarjana/Diploma IVB.1.Lamanya 961 jam atau lebih2.Lamanya antara 641 s.d 960 jam3.Lamanya antara 481 s.d 640 jam4.Lamanya antara 161 s.d 480 jam5.Lamanya antara 81 s.d 160 jam6.Lamanya antara 30 s.d 80 jam7.Lamanya kurang dari 30 jamC.Pendidikan dan pelatihan PrajabatanMengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatanPendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan IIIIIA.Penyuluhan Program KKBPK1.menyusun materi saresehan tingkat daerah kabupaten/kota2.